Das Gesundheitssystem ist krank! Aber, ist es das Gesundheitssystem? Woran ein Recht auf Gesundheit scheitert.

VON ANKE STRÜVER

Wenn es um die Gesundheitsversor­gung in den EU-Mitgliedsstaaten geht, wird meist auf das vorherrschende Solidar- und Gleichheitsprinzip und die großen Unterschiede zu den USA verwie­sen. Wer hierzulande älter als fünfzig ist, wird sich aber auch an die großen Unter­schiede zu den 1970er Jahren erinnern. Seitdem sind die Abgaben für die gesetzli­chen Krankenkassen kontinuierlich gestie­gen und die Versorgungsleistungen gesun­ken; wer es sich leisten kann oder will, gleicht Letzteres heutzutage durch private Zusatzversicherungen aus. Diese Bestands­aufnahme ist allgemein bekannt und vor allem weitgehend anerkannt. Dennoch – oder gerade deswegen – gehen Politiker*innen gerne mit stolzen Aussagen wie diesen an die Öffentlichkeit: »Der Gesundheitszustand der Bevölkerung ist Spiegel für den Wohlstand der Gesellschaft.« Sie verweisen damit auf eine (individualisierte) Wohlstandsgesellschaft, die sich von der (kollektiven) Wohlfahrtsgesellschaft seit den 1980er Jahren erfolgreich emanzipiert hat und die in den neoliberalen Gesellschafts- und Gesundheitsreformen und der Verschiebung von Versorgung auf Selbstsorge ihren erschreckenden Höhepunkt gefunden hat.

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Versorgung

Der oft zitierte Ausspruch des römischen Dichters Vergil »der größte Reichtum ist Gesundheit« ist auf Englisch viel eingängi­ger (»the greatest wealth is health«) und wird seit fünf Jahren als Teil der Agenda 2030 der UN bzw. der Sustainable Develop­ment Goals als Slogan plakativ vermarktet (siehe bspw. https://www.unenviron­ment.org/news-and-stories/story/ greatest-wealth-health). Für das Erreichen dieser Art von Reichtum steht, zumindest in Mitteleuropa, der gesicherte Zugang zu hochwertigen grundlegenden Gesundheits­diensten im Mittelpunkt. Doch genau das, der Zugang zu Gesundheitsdiensten, und seien sie noch so gut (oder gar umsonst) reicht bei weitem nicht aus für eine gesunde Gesellschaft. Vor ziemlich genau zehn Jahren haben Wilkinson & Pickett (2010) ihre Studie zu den gesundheitlichen Auswirkungen gesellschaftlicher Ungleich­heiten publiziert: Sie machen deutlich, dass sich gesamtgesellschaftliche Ungleichhei­ten stärker auf die Gesundheit der margi­nalisiert und prekarisiert lebenden Men­schen auswirken als auf die der Situierten. Umgekehrt hängt eine Reduktion gesund­heitlicher Ungleichheiten von der Steige­rung der gesellschaftlichen Gleichheit ab. Kurz gesagt: sozial gleichere Gesellschaften sind auch gesündere Gesellschaften.

Verhältnisse und Verhalten

Bereits 2008 hatte die Weltgesundheitsor­ganisation einen Bericht zu sozialen Deter­minanten von Gesundheit betitelt mit »Soziale Ungerechtigkeit ist für den Tod von Menschen im großen Stil verantwort­lich« (WHO 2008). Der Bericht bezieht sich vor allem auf globale Ungleichheiten. Doch er macht erstens verständlich, dass und inwiefern gesellschaftliche Ungerechtigkeit der zentrale Faktor für Gesundheit und Krankheit ist. Und er stellt zweitens heraus, dass eine Verbesserung der globa­len Gesundheitssituation nur über eine Verbesserung der gesellschaftlichen Ver­hältnisse erreichbar ist.

In den Debatten um Gesundheit spielt der Begriff der Verhältnisse eine umkämpfte Rolle. Anders als Ansätze zur Public Health, die in der Regel die sozialen Determinanten von Gesundheit über quantitativ orien­tierte Risikoanalysen bestimmen und/oder auf Verhaltensänderungen abzielen, spricht die WHO gesellschaftliche Konstel­lationen an, wodurch sich die WHO-Kritik durchaus auf nationale Gesellschaften übertragen lässt. Denn sozioökomische Armut, fehlende Bildung, Migrationserfah­rung, Wohnraummangel, Umweltgifte etc. resultieren nicht zwangsläufig in schlech­ten sozialräumlichen Verhältnissen; sie machen nicht direkt krank und verringern nicht automatisch die Lebensqualität und Lebenserwartung. Vielmehr handelt es sich dabei um gesellschaftlich ungerecht struk­turierte und vermittelte Prozesse.

So zeigt sich bspw. in vielen europäi­schen Städten, dass Menschen, die sozio­ökonomisch, soziokulturell oder sozial­räumlich marginalisiert werden, eine kür­zere Lebenserwartung haben und über­durchschnittlich häufig an psychischen wie physischen chronischen Krankheiten lei­den (vgl. Poliklinik 2020). Dies kann nicht – oder zumindest nicht allein – über einen gesicherten Zugang zu Gesundheitsdiens­ten (s. o.) und/oder eine verbesserte Quali­tät der medizinischen Versorgung refor­miert werden, da soziale Faktoren wie Wohnungsgrößen und Mieten, Arbeitslosig­keit und Einkommensunsicherheiten, Alters-Diskriminierung oder Rassismus die Gesundheit nachweisbar stärker beeinflus­sen als lokale räumliche oder soziale Ver­hältnisse oder individuelles (Fehl-)Verhal­ten.

Gesundheitliche Ungleichheiten sind also nicht nur Effekte von Verteilungsungleich­heiten, sie werden nicht direkt und unmit­telbar durch Umweltfaktoren oder sozialen Stress hervorgerufen. Denn sonst müsste bspw. eine hohe Konzentration von Umweltgiften in der direkten Wohnumge­bung alle dort lebenden Menschen krank und »gleich krank« machen. Gesundheitli­che Ungleichheiten sind aber auch nicht nur auf individuell krankmachendes Ver­halten oder fehlende Selbstsorge zurückzu­führen.

Verteilung

In Ergänzung zum oben zitierten »wealth is health« ist mittlerweile der Ausspruch »health is wealth« auf dem Vormarsch (Stanwell-Smith 2017). Er definiert Gesund­heit als Lebensstil und Lebensziel, als Voraussetzung für Freiheit und Wohlbefin­den und verwehrt damit nicht nur chro­nisch wie akut Erkrankten diese Rechte, sondern reduziert (vermeintliche) Freiheit auf erfolgreiche Selbstsorge oder zumin­dest einen risikoarmen Lebensstil; d. h. das Recht auf Gesundheit wird individualisiert. Im Umkehrschluss bedeutet Gesundheits­gerechtigkeit in einer Gesellschaft der Gleichheit, dass alle ihre Lebensumstände wählen und gestalten können. Das ist aller­dings weniger im Sinne eines bewusst ver­folgten gesunden Lebensstils und damit verbundenen Verhaltensänderungen zu verstehen (z. B. geringer Nikotin- und Alkoholkonsum, gesteigerte sportliche Aktivität, Umzug in »bessere« Nachbar­schaft etc.). Es geht viel grundlegender um die basalen Möglichkeiten der Teilhabe und Einflussnahme; darum, die eigenen Wohn-, Arbeits- und Lebensbedingungen selbst, aktiv und in Solidarität mit anderen verän­dern zu können.

In der EU ist derzeit absolute Armut weniger ein Problem als die relative Ungleichheit in der Gesellschaft – von der alle in einer ungleichen Gesellschaft betrof­fen sind. Aber der in niedrigeren sozialen Statusgruppen durch das Erleben von Ungleichheit erhöhte und teilweise chroni­sche Stress steigert das Krankheitsrisiko (vgl. Exner 2013; Wilkinson & Pickett 2010, 2018). Der soziale Stress kann zu gesund­heitsschädlichem Verhalten führen (Niko­tin- und Alkoholsucht, Bewegungsarmut, Über- oder Untergewicht) und ist somit kein individuelles, sondern ein gesell­schaftliches Problem. Gesundsein ist dadurch genauso wenig individuelle Leis­tung wie Kranksein individuelles Versagen. Strukturelle Ungleichheit, die sich u.a. in Gesundheit oder Krankheit verkörpert, kann durch Umverteilung und gesellschaft­liche Teilhabe bekämpft werden – und zwar im Sinne einer Verteilungsgerechtigkeit, die viel komplexer als Gleichbehandlung oder Gleichverteilung wäre (Fraser 2009). Erst die Anerkennung struktureller Ungleichheit ermöglicht, durch ökonomi­sche Umverteilung und politische Teilhabe Ungerechtigkeit zu bekämpfen – und Gleichheit zu erreichen.

Verwertung versus Verantwortung

Ökonomische Umverteilung und soziale Teilhabe sind gleichwohl kaum ausrei­chend, um das kranke System zu heilen. So lange kapitalistische Verwertungsprinzi­pien dominieren, reproduzieren sich struk­turelle soziale Ungleichheiten, die sich durch neoliberale Regierungspraktiken und Austeritätsmaßnahmen noch verstärken. Im übertragenen Sinne sind hier weniger akut oder chronisch erkrankte Menschen krank, als ein System, das nur über die ( Re-)Produktion von Ungleichheiten funk­tioniert. In ihrem neuen Buch fokussieren Wilkinson & Picket (2018) die Auswirkun­gen von Austeritätsmaßnahmen und der wachsenden Arbeits- und Einkommensun­gleichheiten auf (vermeintlich individuelle) Probleme wie fehlendes Gefühl von Aner­kennung und Angstzustände, die in physi­schem wie psychischem Stress resultieren. Sie mahnen zudem den Rückbau des finan­zialisierten Kapitalismus zu egalitär-koope­rativen Gesellschafts- und Wirtschaftsfor­men an – und koppeln damit viel stärker als die Sustainable Devlopment Goals die Stei­gerung der sozialen Gleichheit an wachs­tumskritische ökologische und ökonomi­sche Produktions- und Arbeitsformen. Wenn »der Gesundheitszustand einer Bevölkerung Spiegel für den Wohlstand einer Gesellschaft ist«, dann wäre ein etab­liertes Recht auf Gesundheit Ausdruck von Verantwortung – und Spiegel für den Gleichheitsgrad einer Gesellschaft.

Anke Strüver ist Professorin am Institut für Geographie und Raumforschung der Universität Graz.

Zitierte Literatur:

Exner, Andreas (2013): Gesundheit und soziale Gleichheit. In: Initiative Solidarisch G’sund (Hrsg.): Gesundheit für alle! Wien: Mandelbaum, S. 26–55.

Fraser, Nancy (2009): Scales of Justice. Reimagining Political Space in a Globa­lizing World. New York: Columbia University Press.

Poliklinik (2020): Poliklinik Veddel. Hamburg. http://poliklinik1.org/kon­zeptvision (08.03.2020)

Stanwell-Smith, Rosalind (2017): Health is wealth. In: Perspectives in Public Health 137 (4), 198.

WHO (2008): Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Genf: WHO.

Wilkinson, Richard & Kate Pickett (2010): the Spirit Level : Why Equality is Bet­ter for Everyone. London: Penguin.

Wilkinson, Richard & Kate Pickett (2018): The Inner Level: How More Equal Societies Reduce Stress, Restore Sanity and Improve Everyone’s Well-being. London: Allen Lane.