Ist das moderner Kannibalismus, ohne sich schmutzig zu machen? Die psychiatrischen und psychosomatischen Rehas und Stationen sind voll mit diesen Menschen – im Volks­mund heißt es Burnout, aber es ist viel mehr als das.

VON MARTINA WITTELS

1. Wer ist krank? Ich? Krank bin ich nicht, das ist nur der Körper, der nicht mehr so möchte, wie ich. Das ist alles. Ich bin fleißig, so war ich immer, eigentlich seit ich denken kann. Niemand hat je gefragt, wie das alles zu schaffen sei. Ich bin mit zehn Jahren schon in der Kälte im Hof gestanden und habe Holz gehackt oder Wäsche gewaschen. Das war keine Frage von Können, das war eine Frage von Wat­schen oder keine Watschen. Aber jetzt bin ich ein Nichts, denn der Körper macht nicht mehr mit. Ich will ja und ich könnte auch, aber er, der Falott, macht schlapp. Seitdem fühle ich mich nutzlos und muss weinen, wenn ich daran denke, was ich frü­her mühelos in derselben Zeit erledigt habe. Zu Hause hat mein Mann, weil ich ihn gebeten habe, den Geschirrspüler auszu­räumen, zu mir gesagt: »Ich bin nicht Deine Putze! – na ja, irgendwie hat er ja recht. Er hat nie im Haushalt geholfen, warum sollte er jetzt wissen, wie das geht?

2. Ich arbeite in der Reinigung und habe zehn Studentenheime betreut. Das hat immer perfekt geklappt. Ich habe meine Mitarbeiterinnen gut koordiniert und der Chef hat zu Weihnachten regelmä­ßig das höchste Lob über uns ausgeschüt­tet. In den Sommermonaten haben wir die Zimmer der Studentenheime an Gäste ver­mietet, da konnte ich mehr Personal ein­stellen, und auch das hat gut geklappt. Alles hat funktioniert wie am Schnürchen.

Ich bin aus Bosnien und vor dem Krieg schon nach Österreich gekommen. Ein Neffe von mir ist im Krieg getötet worden, er war erst sieben Jahre, aber sonst habe ich keine Menschen aus meinem näheren Umfeld verloren. Ja, von Nachbarn und Bekannten gab es Berichte, aber nicht innerhalb meiner Familie.

Ich habe zwei Kinder und habe fast durchgehend Vollzeit gearbeitet, es hat mir Freude bereitet und ich habe trotzdem alles für die Familie gegeben. Mein Mann wollte sich scheiden lassen, seit Jahren spricht er schon davon. Ich habe die Familie stets hochgehalten und hätte alles für ihren Fortbestand getan, aber vor ein paar Wochen hat es mir gereicht und ich habe mir die Scheidungspapiere geholt und sie unterschrieben. Jetzt sind wir geschieden und ich bin traurig.

Seit ein paar Monaten bin ich krankge­schrieben. Mein Chef hat seine Frau zu sei­ner Stellvertreterin gemacht, seitdem ist sie mir ständig in die Quere gekommen und hatte an Abläufen, die vorher für alle gepasst haben, etwas auszusetzen. Sie hat begonnen, mir überall dreinzureden, sie wollte sich profilieren. Mir haben die Worte gefehlt, auch in Bosnisch. Ich habe mich nicht verteidigen können und habe eines Tages unter Tränen meinem Chef die Schlüssel – das waren viele, ich hatte Schlüssel für alle Studentenheime und für alle Zimmer – auf den Tisch gelegt und bin gegangen. Seitdem hat er versucht, mich zurückzuholen, aber er hätte nichts an der Situation mit seiner Frau geändert. Ich kann das nicht. Ich habe sehr viel gearbei­tet und ich habe sehr gut gearbeitet. Jetzt kann ich nicht mehr. Ich schlafe schlecht, ich bin traurig, nichts interessiert mich mehr und ich bin mutlos geworden. Das war ich nie, ich war immer eine starke Frau!

3. Ich war nach der Umschulung in der Altenbetreuung tätig. Da war ich schon 38 Jahre, als ich im Heim begonnen habe, und ich habe die alten Menschen geliebt. Sie brauchen Schutz und ich redete gerne mit ihnen, ich hörte ihnen gerne zu, sie haben so viel erlebt und so viel Erfah­rung, und nun welken sie dahin. Sie brau­chen unsere Anerkennung. Aber ich konnte nicht länger bei meinen Alten stehen blei­ben und ihnen meine Aufmerksamkeit schenken, denn ich musste jeden Handgriff dokumentieren und mich rechtfertigen, wenn ich zum Waschen statt neun Minuten zwölf gebraucht hatte. Stellen Sie sich das vor. Neun Minuten zum Waschen eines ganzen Menschen. Sie können erahnen, wie das abgelaufen ist. Und dann kam die Che­fin, eine 36-jährige Madame, die aufsteigen wollte und der es nur wichtig war, die Vor­gaben ihrer Vorgesetzten zu erfüllen. Sonst wär’s ja auch mit dem Aufstieg vorbei gewesen. Manchmal war sie sogar ganz nett und sagte, sie verstehe schon, dass es nicht zu schaffen sei, aber die Vorgaben seien eben so und basta. Wer das nicht einsehe, könne ja gehen. Die hat leicht lachen mit ihren 36 Jahren, aber ich, was soll ich machen, ich bin jetzt 54! Wohin soll ich wechseln? In ein anderes Heim, in dem es genauso ist wie hier? Manchmal geraten ganz junge Menschen in die Altenpflege, die lachen anfangs viel und scherzen mit den Alten, aber die verstehen das gar nicht, ist ihnen alles zu schnell, zu verschieden. Beim dritten Wochenende, an dem jemand von den Jungen einspringen musste, weil eine Kollegin erkrankt ist, sind die wieder weg. Klar, die lassen sich ihre Freizeit nicht durch den Job vermasseln. Ich habe zu allem Ja und Amen gesagt und habe die Not der anderen verstanden, auch die der Che­fin. Immer war ich die erste, die sie anrief, wenn jemand ausfiel, und nie habe ich sie im Stich gelassen. Das habe ich 16 Jahre durchgehalten. Mein Mann und meine Kin­der haben oft gefragt, ob ich nicht weniger arbeiten wolle, aber wer hätte den Kredit abbezahlt? Heute sind wir schuldenfrei. Dann habe ich einen Bandscheibenvorfall bekommen mit rasenden Schmerzen im Bein. Ich habe wirklich nicht mehr können. Zwei Tage habe ich es noch mit Schmerz­mittel versucht, aber am Abend habe ich geweint, so weh hat das getan. Dann bin ich in Krankenstand gegangen und habe Phy­siotherapie angefangen. In der dritten Woche habe ich einen Brief bekommen – die Kündigung. Seitdem erhole ich mich nicht mehr. Ich weine und weine, ich kann es einfach nicht fassen. Nach 16 Jahren mit all meinem Einsatz und meiner Hilfsbereit­schaft, nach all den Nachtdiensten, für die ich eingesprungen bin. Kein persönliches Wort – ein Zweizeiler – Ende.

* * *

Drei Geschichten, die Auswirkungen von Dauerbelastung spiegeln. Das menschliche Stresssystem ist ein uraltes und es hat sich entwickelt, um das Überleben zu sichern: Angriff, Flucht oder Erstarrung. Mehr gibt es nicht, mehr braucht es nicht. Die Menschheit hat mit diesen drei Fähigkeiten überlebt, lange bevor das Großhirn wach­sen konnte. Nicht gefressen zu werden, nicht aus den Bäumen zu fallen und sich verschiedensten äußeren Bedingungen anzupassen – diese waren die wesentlichen Leistungen. Die kürzeste Zeit in der Menschheitsentwicklung fürchten sich Menschen vor Vorgesetzten und werden durch die Zeitmangel gedreht. Sie haben den Kampf der Unterdrückten um Gerech­tigkeit abgeschrieben und bangen um ihre Zukunft, mit allem Reichtum, Konsum, Wohlstand und einem funktionierenden Sozial- und Gesundheitssystem. Dauerhaf­ter Stress ist dennoch nichts, womit der Körper zurechtkommt, ohne dauerhaft Schaden zu nehmen.

Die Bereitstellung von vermehrter Ener­gie, um ein Projekt oder eine besondere Arbeitsaufgabe zu schaffen, setzt voraus, dass es sich um einen begrenzten Zeitraum handelt und Aussicht auf Bewäl­tigung besteht. Nach Vollendung stellt das Belohnungssystem Dopamin zu Verfügung; es durchflutet das Gehirn und ein Gefühl von Sicherheit und Zufriedenheit stellt sich ein. Danach kann das System seine zusätzlichen Energiereaktoren herunterfahren und sich erholen.

Geht man in eine Bar und bestellt Moji­tos, wird man den Barkeeper beobachten können, wie er mit einem Holzklöppel den Limetten zu Leibe rückt, um damit den köstlichen Saft aus ihnen zu stampfen. Er würde niemals für den nächsten Drink die­selben Limetten nochmals auszupressen versuchen. In der heutigen Arbeitswelt, besonders in den Bereichen, in denen wenig ausgebildete Frauen arbeiten, wird hingegen versucht, immer noch ein paar Lebenstropfen, Leistungstropfen aus den bereits Erschöpften herauszuquetschen. Und sie sind willig, sie wollen den Lebens­saft hergeben unter allen Umständen unter Aufwendung der unmenschlichsten Kraft, denn es ist das, was von ihnen verlangt wurde und wird und was sie von sich selbst erwarten: alles zu schaffen, gleichgültig, wie schwer und unmenschlich der Aufwand sein mag.

Bei dauerhaft anhaltendem Stress – Aktivierung des sympathischen Nerven ­systems – wird das Regulationssystem zwischen Anspannung und Entspannung dereguliert. Verschiedene Hormone stellen die Energie fürs Überleben bereit, aber es kommt nicht zur Flucht, es kommt nicht zum Kampf, diese Reaktionen werden der gesellschaftlichen Norm geopfert – sicher zu Recht, sonst gäbe es Mord und Totschlag –, aber es kommt dadurch zu keiner Entladung dieser massiven Mobilisierung von Kraft und muskulärer Anspannung. Die Reaktion, die in unserer Gesellschaft sehr gut erhalten blieb, ist die Erstarrung – das Totstellen. Nach jahrelangen übergroßen Anstrengun­gen, dem Druck standzuhalten, zu funktio­nieren und das Erwartete zu »bringen«, saust die nervliche Übererregung ins Gegen­teil – in eine parasympathische Starre –, und die Menschen fühlen sich wie tot, leer, erschöpft, fühllos, wie Hüllen, innerlich auf­gefressen. Ist das moderner Kannibalismus, ohne sich schmutzig zu machen?

Die psychiatrischen und psychosomati­schen Rehas und Stationen sind voll mit diesen Menschen – im Volksmund heißt es Burnout, aber es ist viel mehr als das. Es ist eine potentielle Lebensbedrohung, denn im Körper kommt es zu konstant am Köcheln gehaltenen Entzündungsreaktionen, zur Schwächung des Immunsystems, zu Dys ­regulation von Blutdruck und Puls, und dies führt wiederum zu vielen anderen Erkran­kungen. Belastungen sind wie Samenkörner, die auf einen fruchtbaren oder weniger fruchtbaren Boden fallen und dort entspre­chend der Vorbelastungen und der aktuel­len Bedingungen aufgehen, wuchern oder begrenzt werden können. So schrecklich die Auswirkungen des COVID 19 Virus ist, die gesellschaftliche Ruhe, die es bewirkt, ist wohltuend. Leider wird nachher das Schwungrad doppelt und dreifach so schnell gedreht werden, um die Wirtschaft wieder anzukurbeln. Aber vielleicht, wenn die Qua­rantäne noch länger dauert, können sich einige erschöpfte Menschen jetzt gerade erholen.

Dr. Martina Wittels, Fachärztin für Anästhesie und Intensivmedizin, Fachärztin für psychosomatische und psychotherapeutische Medizin (in D), arbeitet im Kardinal Schwarzenberg-Klinikum im Pongau.

Seelisches Leid und der Wunsch nach einem gelingenden Leben.

VON EVA LEUTNER

Das Leben hierzulande als psychisch kranker Mensch ist ein individuelles Projekt, das Großteils von Stigma und Scham geprägt ist. In vielen Fällen sind manifeste Armut, Diskriminierung und Exklusion die Folge. Mit Manfred Lütz bleibt zu ergänzen: »Wenn man als Psychiater und Psychotherapeut abends Nachrichten sieht, ist man regelmäßig irritiert. Da geht es um Kriegshetzer, Terroristen, Mörder, Wirtschafts­kriminelle, eiskalte Buchhaltertypen und schamlose Egomanen – und niemand behandelt die. Ja, solche Figuren gelten sogar als völlig normal. Kommen mir dann die Menschen in den Sinn, mit denen ich mich den Tag über beschäf­tigt habe, rührende Demenzkranke, dünnhäu­tige Süchtige, hochsensible Schizophrene, erschütternd Depressive und mitreißende Mani­ker, dann beschleicht mich mitunter ein schlim­mer Verdacht: Wir behandeln die Falschen! Unser Problem sind nicht die Verrückten, unser Problem sind die Normalen!«¹

Vergangenheit wissen, um Gegenwart zu begreifen

Die Beziehungen von Menschen, Organi­sationen und Institutionen werden über­wiegend von den Interessen derjenigen bestimmt, die über Kapital und Macht verfügen.

Die Geschichte der Versorgung von psy­chisch kranken Menschen legt, so wie das in allen gesellschaftlichen Bereichen der Fall ist, die jeweiligen Machtverhältnisse und die damit verbundenen Werthaltun­gen offen.

Vor der Zeit der Aufklärung wurden die »Irren« in »Tollhäusern« untergebracht und mit Eisenketten an Pritschen gefesselt. Mit der Aufklärung und ihrem zentralen Begriff der »Vernunft« setzte sich langsam die Idee durch, dass Irresein heilbar ist, die Rückführung der »Unvernünftigen« zur Vernunft schien machbar. Die Verrückten wurden als kranke Menschen anerkannt, die einer ärztlichen Behandlung bedürfen, Gewaltanwendungen an ihnen wurden nachweislich reduziert.

Mit dem Übergang zum industriellen Zeitalter änderten sich auch die Prioritäten staatlicher Fürsorgepolitik. Die Separation der psychisch kranken Menschen von den »Normalen« war die neue Stoßrichtung, die häusliche Betreuung wurde durch die zunehmende Urbanisierung erheblich schwieriger. Die Folge war eine perma­nente Überbelegung der Irrenhäuser, die letztendlich in der Anstaltspsychiatrie endete. Die Behandlung der Menschen erfolgte also außerhalb ihres sozialen Umfeldes, die Konsequenzen dieser Politik, dieses separierenden und verwahrenden Charakters der Krankenbehandlung, ist bis heute eine wesentliche Grundlage für Stigma und Diskriminierung.

Bereits vor dem 1. Weltkrieg wuchsen zarte Pflänzchen einer »Sozialen Psychia­trie«, deren VertreterInnen dafür plä­dierten, Unterstützungsmaßnahmen auch gemeindenah, außerhalb der Anstalten auf­zubauen. Durch den Krieg rissen diese reformerischen Ansätze ab. Die von den Herrschenden eingeforderte »Gefechtsbe­reitschaft für den Krieg« befeuerte Kon­zepte über die Nutzlosigkeit von psychisch kranken und behinderten Menschen, Sozi­aldarwinismus und Degenerationslehre waren Futter für die sich ausbreitende Menschenfeindlichkeit.

Das nahmen die NationalsozialistInnen begierig auf und setzten es mit mörderi­scher Konsequenz zuerst durch Zwangsste­rilisierungen und dann durch tausende Morde im Rahmen des »Gnadentoderlas­ses« um.

Aktuelle Herausforderungen

Am 26. September 2008 wurde die »UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen« von Österreich ratifi­ziert. Österreich hat sich damit verpflich­tet, diese Bestimmungen umzusetzen.

Der zentrale Begriff dieser Konvention ist »Inklusion«. Inklusion ist vorwiegend eine Anpassungsleistung der Gesellschaft, während sich beim Integrationskonzept der Mensch an die vorhandenen Struktu­ren anzupassen hatte. Es distanziert sich von einem paternalistisch orientierten Fürsorgegedanken. Dieses Konzept sollte aus meiner Sicht für alle Menschen gültig sein, nicht nur für Menschen mit Behinde­rung. Es geht letztendlich um eine Akzep­tanz der Vielfalt des Seins.

Am Arbeitsmarkt hat sich diese österrei­chische Verpflichtung zur UN-Konvention jedoch noch nicht herumgesprochen: Trotz Zeiten der Hochkonjunktur waren Menschen mit Behinderungen bzw. auch Menschen mit gesundheitlichen Vermitt­lungseinschränkungen deutlich häufiger und länger von Arbeitslosigkeit betroffen als Menschen ohne diese Handicaps.

Und trotz dieser Tatsachen werden aktu­ell arbeitslose Menschen aufgrund ihrer Vermittlungswahrscheinlichkeit vom AMS mittels Algorithmus unterteilt und unter­schiedlich behandelt: Klasse A (rasch ver­mittelbare Servicekunden), Klasse B (Betreuungskunden mit mittleren Chan­cen) sowie Klasse C (Beratungskunden, die schwer vermittelbar sind). Von der Eintei­lung abhängig ist dann, welche AMS- Fördermaßnahmen – etwa Qualifizierungs­kurse – gewährt werden. So eine Vor­gangsweise geht eindeutig auf Kosten von Menschen mit Behinderungen, insbeson­dere von Menschen mit psychischen Pro­blemen. Sie sind überwiegend in die Klasse C eingestuft, obwohl sie nur nachweislich dann in der Arbeitswelt wieder Fuß fassen können, wenn sie durch geeignete Trai­ningsangebote in einer wertschätzenden Atmosphäre und mit Hilfe des unendlich wertvollen Faktors Zeit Stabilität und Selbstsicherheit wiedererlangen. Vor der Entscheidung, dieses System einzusetzen hat, keine Evaluierung der Auswirkungen stattgefunden. Die Folgen tragen die Betroffenen.

Neben Inklusion sind für Menschen mit psychischen Erkrankungen »Empower­ment und Recovery« zentrale Konzepte. Empowerment meint eine Haltung von ProfessionistInnen, die ermöglicht, dass psychisch kranke Menschen Würde, Stärke, Kraft und Mut wiedererlangen. Das ist nicht das Ergebnis einer gelungenen Therapie, sondern der mutigen Auseinan­dersetzung der betroffenen Menschen mit sich und ihrer Erkrankung. Das funktio­niert jedoch nur, wenn diese Professionis­tInnen im Rahmen von flachen Hierar­chien in den Dienstleistungsbetrieben sel­ber ein größtmögliches Maß an Transpa­renz und Entscheidungskompetenzen erfahren.

Recovery meint »einen persönlichen Prozess von Wachstum und Entwicklung, in dem Betroffene die persönlichen, sozia­len und gesellschaftlichen Folgen einer psychischen Erkrankung überwinden und zurück zu einem sinnhaften, erfüllten und selbstbestimmten Leben finden«.

Sowohl Inklusion als auch Empower­ment-Orientierung sind große politische Konzepte, die aus meiner Sicht nicht nur für Menschen mit psychischen Beeinträch­tigungen relevant sind – wenn sie denn als politische Konzepte verstanden und umge­setzt werden.

Miniresümee

Die moderne Sozialpsychiatrie braucht das Know-how der psychiatrieerfahrenen Menschen, um mit ihnen gemeinsam inno­vative Unterstützungskonzepte auf Basis von Empowerment und Recovery zu erar­beiten. Und sie braucht ein hohes sozial ­politisches Engagement, das Kritik an den gesellschaftlichen Verhältnissen übt, anstatt Missstände abzufedern und damit zur Einzementierung der bestehenden Verhältnisse beizutragen.

Eva Leutner, MAS, ist Geschäftsführerin der pro mente kärnten GmbH.

Literaturempfehlung: Sozialpsychiatrie – theoretische Grundla­gen und praktische Ein­blicke. Herausgeber Werner Schöny, Sprin­ger Verlag

1 Dr. Manfred Lütz (Chefarzt der psychiatrischen Alexianer Kli­nik in Köln-Porz): »Irre! Wir behandeln die Falschen – unser Problem sind die Normalen: Eine heitere Seelenkunde«.

Was mache ich aus dem, was mit mir gemacht wurde?

VON HELGA WOLFGRUBER

In den letzten Jahren hat die Depressions­forschung mit einer Unzahl von Studien über Entstehung/Ursachen und Verlauf von Depressionen aufgewartet. Unter ande­rem aufgrund unterschiedlicher Interessen der AuftraggeberInnen wird aber die Frage, wie äußere, soziale Belastungs-Faktoren zu inneren Risiko-Faktoren werden können, nicht immer einhellig beantwortet.

Befürchtet das medizinisch-therapeuti­sche Feld den Verlust von Deutungshoheit und Macht, fürchtet die Pharmaindustrie den Verlust ihrer Profite? Als in den 1960er Jahren Psychopharmaka den Markt erober­ten, hat sich der »Marktwert« der Depres­sion deutlich erhöht und die Diagnosezah­len stiegen rasant an.

Die Bewertung von normal/abnormal, gesund/krank ist immer auch kulturhisto­rischer Beeinflussung ausgesetzt und bewegt sich innerhalb unscharfer Grenzen, bestimmt aber die Richtung der Behand­lung.

Fakten

Die WHO betont, dass im Rahmen der »Glo­bal Burden of Disease« Depressionen seit 2015 einen Spitzenplatz unter jenen Erkrankungen einnehmen, die weltweit zu den meisten gesundheitlich eingeschränk­ten Lebensjahren führen. Und für 2030 bedeutet das, dass in den westlichen Indus­trieländern die Depression die größte indi­viduelle und volkswirtschaftliche Krank­heitslast sein wird. Derzeit übersteigt die Zahl der Erkrankten die 300 Millionen­grenze. Obwohl bei Frauen die Diagnose dreimal so häufig gestellt wird wie bei Män­nern, ist deren Selbstmordrate dreimal so hoch.

Von Mythen zur Realität

Mit einigen Mythen der Vergangenheit wurde aufgeräumt: Depression trifft NICHT nur schwache Menschen (aber: der Krank­heitsverlauf von sozioökonomisch unter­privilegierten Menschen ist ungünstiger); Psychopharmaka allein heilen NICHT (sie kön­nen sogar das Kranksein-Gefühl und Chro­nifizierung fördern); Depression hat NUR genetische Ursachen (endogene Depression wurde aus dem Diagnosemanual gestri­chen; soziale Faktoren werden berücksich­tigt).

Aber Wissenschaft, gesellschaftliche Institutionen und vor allem eine verände­rungsscheue Politik widmen sich zu wenig den krankmachenden, sozialen Lebensbe­dingungen. Dazu bedürfte es des Hinterfra­gens hyperindividualisierter, autonomie­versessener Leistungsparadigmen unserer kapitalistischen Arbeits- und Lebenswelt. Aber es ist kein Zufall, dass den »Leiden an der Arbeitswelt« (Burnout, früher Erschöp­fungsdepression genannt) große öffentliche Beachtung geschenkt wird. Menschen müs­sen »arbeitskräftig« bleiben, um das »Werkl am Laufen zu halten«. Depressive Menschen begehren zwar nicht auf, aber sie fallen aus dem Produktionsrad. Den stil­leren Leiden von Kindern, alten Menschen, Hilfsbedürftigen, Geflüchteten, Reproduk ­tionsarbeiterInnen wurde noch keine »eigene Diagnose« gewidmet. Obwohl sich in den Räumen der Privatheit sehr viele Hamsterräder zur Produktion von seeli­schen Erkrankungen drehen, finden sich diese Personengruppen eher als störender »Kostenfaktor« in den Medien wieder. Das Leid vieler depressiver, überforderter Hausfrauen inspirierte zwar schon in den sechziger Jahren des vorigen Jahrhunderts die Pop.Musik, die Psychiatrie reagierte aber fast ausschließlich mit der Verord­nung von Tranquilizern, jenen besungenen »mother’s little helpers«. Eine gendersensi­ble Medizin steckt leider noch immer in den Kinderschuhen.

Spätkapitalistische Depressions-Theorien

Der Soziologe Martin Dornes führt die Depressionszunahme auf erweiterte indivi­duelle Gestaltungsspielräume und Wahl­möglichkeiten zurück. Die damit verbunde­nen Überforderungsgefühle können letzt­lich zu Erschöpfung und Depression führen: Wer die Wahl hat, hat die Qual.

Verdankt sich diese Entwicklung also dem neoliberalen Dogma der Lebensgestaltung unter möglichst großer Eigenverantwort­lichkeit?

Oder besteht das Pathogene weniger in einer übergroßen, strukturarmen Freiheit, wie es der Philosoph Byung Chul Han beschreibt, sondern vielmehr in den gleich­zeitig steigenden, konkreten Leistungsan­forderungen an das Individuum? Müdigkeit und Erschöpfung als Zeichen gesellschaftli­chen Wandels und Vor-Zeichen von Depressivität spielen in beiden Theorien eine zentrale Rolle.

Ich möchte aber nicht jede als falsch empfundene, individuelle Entscheidung dem Kapitalismus oder ausschließlich exo­genen Faktoren in die Schuhe schieben. Das käme einer völligen Entmachtung des Sub­jekts gleich. Daher ein Aspekt, der sich dem intrapsychischen Anteil des depressiven Erlebens widmet.

Die psychoanalytische Theorie versucht das Entstehen einer späteren Depression mit einem missglückten Versuch der Verar­beitung von Verlusten/Trennungen in der frühen Kindheit zu erklären. Genauer gesagt werden (Liebes-)Enttäuschungen oder direkte Verluste (Tod, Abwesenheit) begehrter Bezugspersonen angenommen, die in vergleichbaren Enttäuschungssitua­tionen des Erwachsenenlebens eine Dispo­sition für das Wiedererleben verdrängter Gefühle bedeuten können.

Die Reaktion auf Kränkung und Enttäu­schung kann in narzistische Regression und in Symptome einer Depression münden: Hemmung, Apathie, Rückzug, Herabset­zung des Selbstwertgefühls, Verharren in der Opferrolle, Gier nach Entschädigung, Wut als Ausdrucksform der Trauer und letztendlich die Wendung der Aggression gegen die eigene Person sind Ausdruck davon.

Verlusterfahrungen INNEN und AUSSEN

Inneres Erleben und äußere Bedingungen stehen aber immer in einem dialektischen Zusammenhang, formen biographische Besonderheiten und begünstigen auch den angst- und verlustreichen Weg »in die Dun­kelheit«.

Angesichts der globalen Informations- und Bilderflut kann leicht der Faden oder die Übersicht verloren gehen. Der Imperativ zu Leistung und permanenter Betriebsam­keit gefährdet Denk- und Erlebnisräume als Orte der Kreativität und kann uns die Fähig­keit zum »kontemplativen Verweilen« verlie­ren lassen. Die Langlebigkeit des Patriar­chats könnte, besonders bei Frauen, zum Verlust der Geduld oder Beherrschung füh­ren. Verliere ich die Arbeitsfähigkeit oder den Arbeitsplatz, verliere ich auch oft die Wohnung, Ansehen, Sicherheit, Orientierung oder FreundInnen. Können das erste Schritte in die soziale Isolation sein? Was bedeutet der Verlust von Schlüssel oder Schirm gegen den Verlust von Heimat oder des Lebens naher Menschen durch Krieg und Tod? Legt das nicht den Grundstein zu Traumatisierung mit depressiven Folgen? Ein Spiel oder eine Wette zu verlieren wird mein inneres Gleichgewicht nicht nachhaltig erschüt­tern. Wie geht es mir aber, wenn mir mein Glaube an Gerechtigkeit oder Selbstachtung verloren geht? Weil ich mich gegen Demü­tigungen und Entwertungen durch Schule, am Arbeitsplatz oder durch geliebte Perso­nen nicht ausreichend zur Wehr setzen konnte?

Nähere ich mich einer Depression, wenn Hoffnung auf Veränderung schwindet? Wenn Antrieb und Energie nachlassen oder ein Gefühlsverlust innerer Leere (Entfrem­dungsgefühlen) Platz macht, nachdem ich jahrelang gegen Ohnmachtsgefühle ange­kämpft habe? Bin ich immer krank, wenn ich die Gesundheit verliere?

Betrachtet man diese Verlusterfahrungen durch die »symptomsuchende« Brille, dann wird sichtbar, wie fruchtbar der Boden des Alltagslebens für Depressionen ist.

Widerstandsressourcen

Warum es manchen Menschen, trotz ver­gleichbarer Verlust- und Belastungserfah­rungen, besser gelingt, gesund zu bleiben oder zu werden als anderen, versucht das Konzept der Salutogenese zu erklären.

Aaron Antonovsky, der Begründer dieses Modells, macht drei Komponenten für den Erwerb von Resilienz/Widerständigkeit verantwortlich: Erstens das Gefühl von Ver­stehbarkeit: ich begreife mein Tun, ich weiß um mein Wissen. Zweitens das Gefühl von Bewältigbarkeit: ich schaffe die an mich gestellten Anforderungen, fühle mich nicht überfordert. Und drittens das Gefühl von Sinnhaftigkeit bzw. von Bedeutsam­keit: das, was ich tue, ergibt für mich (oder andere) Sinn und ich bekomme dafür Aner­kennung. Wer auf diese weitgehend in der Kindheit erworbenen Ressourcen zurück­greifen kann, wird mit individueller Krank­heitserfahrung besser umgehen können. Vorausgesetzt die sozioökonomischen Ver­hältnisse ermöglichen das. Den Zusammen­hang zwischen steigender sozialer Ungleichheit und dem steilen Anstieg von »Verzweiflungsopfern« in der Klasse der ArbeiterInnen durch Suizid, Drogen und Alkoholmissbrauch belegen zwei US Ökono­men (Case, Deaton) in ihrem jüngst erschie­nenen Buch.

Ein langer Weg

Das Problembewusstsein hat zwar allge­mein zugenommen, das Wissen über Hilfs­angebote hat sich verbreitert und die gesellschaftliche Stigmatisierung hat abge­nommen, trotzdem finden psychisch Kranke noch immer sehr spät den Weg in eine ärztliche oder psychotherapeutische Praxis. Dieser Weg ist dann oft gepflastert mit falschen Diagnosen und Medikamen­ten, aber auch mit der Scheu vieler Betrof­fenen, das schambesetzte Gefühl der Wert­losigkeit – ein Symptom depressiven Lei­dens – »herzuzeigen«. Das lange Verber­gen-müssen von psychischem Leiden, das vermeintliche Aushalten-Müssen belasten­der Lebenssituationen kostet Kraft und endet oft im totalen Verlust von Lebens­qualität oder im Selbstmord.

In berührenden Selbstzeugnissen hat Mark Fisher, ein britischer linker Autor, festgestellt, dass man in dem undurch­dringlichen Labyrinth eines depressiven Lebens einer Aufgabe nicht gewachsen ist: der Selbstwerdung.

Was hilft?

Die Voraussetzung für dieses »Sein oder Werden« müsste durch notwendige struk­turelle Maßnahmen von Politik geschaffen werden. Auch das Gesundheitswesen, im Besonderen die Psychiatrie, sollte, ausge­hend vom Sozialen, neu gedacht werden. Es ist die größer werdende Schere zwischen Arm und Reich, es sind die vielen Stressfak­toren durch ungleiche Macht- und Chan­cenverteilung, es ist die Hierarchisierung vieler Lebensbereiche, es ist die zuneh­mende Prekarisierung der Arbeitswelt mit Einkommensunsicherheit und es ist die Zunahme sozialer Frustration, die depres­sive Erkrankungen zu einem alltäglichen »Abfallprodukt« des neoliberalen Indivi­dualisierungsprozesses machen. Und die nach einer radikaleren Umgestaltung unse­res gesellschaftlichen Lebens schreien.

Kritik ein Lebenselixir?

Friedrich Nietzsche hatte sicher nicht die Absicht, mit seinen Aussagen Depressions­prophylaxe zu betreiben. Ein Zitat könnte aber als Empfehlung dazu gelesen werden: »Wenn wir Kritik üben, so ist es nichts Will­kürliches und Unpersönliches. Es ist oft ein Beweis davon, dass lebendige, treibende Kräfte in uns sind, welche eine Rinde absto­ßen. Wir verneinen und müssen verneinen, weil etwas in uns leben und sich bejahen will. Etwas, das wir vielleicht noch nicht kennen, noch nicht sehen.«

Ein Ort, an dem diese Form der Widerständigkeit praktiziert werden könnte, ist politisches Engagement. Wenn individuelle Empörung den Weg über Kritik in sinnvolles, kollek­tives Handeln schafft und ein bewäl­tigbares Ziel anpeilt, dann wäre die­ses solidarische Handeln auch für das Individuum ein Weg zu einem bedeu­tungsvolleren Leben.

Das Gesundheitssystem ist krank! Aber, ist es das Gesundheitssystem? Woran ein Recht auf Gesundheit scheitert.

VON ANKE STRÜVER

Wenn es um die Gesundheitsversor­gung in den EU-Mitgliedsstaaten geht, wird meist auf das vorherrschende Solidar- und Gleichheitsprinzip und die großen Unterschiede zu den USA verwie­sen. Wer hierzulande älter als fünfzig ist, wird sich aber auch an die großen Unter­schiede zu den 1970er Jahren erinnern. Seitdem sind die Abgaben für die gesetzli­chen Krankenkassen kontinuierlich gestie­gen und die Versorgungsleistungen gesun­ken; wer es sich leisten kann oder will, gleicht Letzteres heutzutage durch private Zusatzversicherungen aus. Diese Bestands­aufnahme ist allgemein bekannt und vor allem weitgehend anerkannt. Dennoch – oder gerade deswegen – gehen Politiker*innen gerne mit stolzen Aussagen wie diesen an die Öffentlichkeit: »Der Gesundheitszustand der Bevölkerung ist Spiegel für den Wohlstand der Gesellschaft.« Sie verweisen damit auf eine (individualisierte) Wohlstandsgesellschaft, die sich von der (kollektiven) Wohlfahrtsgesellschaft seit den 1980er Jahren erfolgreich emanzipiert hat und die in den neoliberalen Gesellschafts- und Gesundheitsreformen und der Verschiebung von Versorgung auf Selbstsorge ihren erschreckenden Höhepunkt gefunden hat.

­­­

Versorgung

Der oft zitierte Ausspruch des römischen Dichters Vergil »der größte Reichtum ist Gesundheit« ist auf Englisch viel eingängi­ger (»the greatest wealth is health«) und wird seit fünf Jahren als Teil der Agenda 2030 der UN bzw. der Sustainable Develop­ment Goals als Slogan plakativ vermarktet (siehe bspw. https://www.unenviron­ment.org/news-and-stories/story/ greatest-wealth-health). Für das Erreichen dieser Art von Reichtum steht, zumindest in Mitteleuropa, der gesicherte Zugang zu hochwertigen grundlegenden Gesundheits­diensten im Mittelpunkt. Doch genau das, der Zugang zu Gesundheitsdiensten, und seien sie noch so gut (oder gar umsonst) reicht bei weitem nicht aus für eine gesunde Gesellschaft. Vor ziemlich genau zehn Jahren haben Wilkinson & Pickett (2010) ihre Studie zu den gesundheitlichen Auswirkungen gesellschaftlicher Ungleich­heiten publiziert: Sie machen deutlich, dass sich gesamtgesellschaftliche Ungleichhei­ten stärker auf die Gesundheit der margi­nalisiert und prekarisiert lebenden Men­schen auswirken als auf die der Situierten. Umgekehrt hängt eine Reduktion gesund­heitlicher Ungleichheiten von der Steige­rung der gesellschaftlichen Gleichheit ab. Kurz gesagt: sozial gleichere Gesellschaften sind auch gesündere Gesellschaften.

Verhältnisse und Verhalten

Bereits 2008 hatte die Weltgesundheitsor­ganisation einen Bericht zu sozialen Deter­minanten von Gesundheit betitelt mit »Soziale Ungerechtigkeit ist für den Tod von Menschen im großen Stil verantwort­lich« (WHO 2008). Der Bericht bezieht sich vor allem auf globale Ungleichheiten. Doch er macht erstens verständlich, dass und inwiefern gesellschaftliche Ungerechtigkeit der zentrale Faktor für Gesundheit und Krankheit ist. Und er stellt zweitens heraus, dass eine Verbesserung der globa­len Gesundheitssituation nur über eine Verbesserung der gesellschaftlichen Ver­hältnisse erreichbar ist.

In den Debatten um Gesundheit spielt der Begriff der Verhältnisse eine umkämpfte Rolle. Anders als Ansätze zur Public Health, die in der Regel die sozialen Determinanten von Gesundheit über quantitativ orien­tierte Risikoanalysen bestimmen und/oder auf Verhaltensänderungen abzielen, spricht die WHO gesellschaftliche Konstel­lationen an, wodurch sich die WHO-Kritik durchaus auf nationale Gesellschaften übertragen lässt. Denn sozioökomische Armut, fehlende Bildung, Migrationserfah­rung, Wohnraummangel, Umweltgifte etc. resultieren nicht zwangsläufig in schlech­ten sozialräumlichen Verhältnissen; sie machen nicht direkt krank und verringern nicht automatisch die Lebensqualität und Lebenserwartung. Vielmehr handelt es sich dabei um gesellschaftlich ungerecht struk­turierte und vermittelte Prozesse.

So zeigt sich bspw. in vielen europäi­schen Städten, dass Menschen, die sozio­ökonomisch, soziokulturell oder sozial­räumlich marginalisiert werden, eine kür­zere Lebenserwartung haben und über­durchschnittlich häufig an psychischen wie physischen chronischen Krankheiten lei­den (vgl. Poliklinik 2020). Dies kann nicht – oder zumindest nicht allein – über einen gesicherten Zugang zu Gesundheitsdiens­ten (s. o.) und/oder eine verbesserte Quali­tät der medizinischen Versorgung refor­miert werden, da soziale Faktoren wie Wohnungsgrößen und Mieten, Arbeitslosig­keit und Einkommensunsicherheiten, Alters-Diskriminierung oder Rassismus die Gesundheit nachweisbar stärker beeinflus­sen als lokale räumliche oder soziale Ver­hältnisse oder individuelles (Fehl-)Verhal­ten.

Gesundheitliche Ungleichheiten sind also nicht nur Effekte von Verteilungsungleich­heiten, sie werden nicht direkt und unmit­telbar durch Umweltfaktoren oder sozialen Stress hervorgerufen. Denn sonst müsste bspw. eine hohe Konzentration von Umweltgiften in der direkten Wohnumge­bung alle dort lebenden Menschen krank und »gleich krank« machen. Gesundheitli­che Ungleichheiten sind aber auch nicht nur auf individuell krankmachendes Ver­halten oder fehlende Selbstsorge zurückzu­führen.

Verteilung

In Ergänzung zum oben zitierten »wealth is health« ist mittlerweile der Ausspruch »health is wealth« auf dem Vormarsch (Stanwell-Smith 2017). Er definiert Gesund­heit als Lebensstil und Lebensziel, als Voraussetzung für Freiheit und Wohlbefin­den und verwehrt damit nicht nur chro­nisch wie akut Erkrankten diese Rechte, sondern reduziert (vermeintliche) Freiheit auf erfolgreiche Selbstsorge oder zumin­dest einen risikoarmen Lebensstil; d. h. das Recht auf Gesundheit wird individualisiert. Im Umkehrschluss bedeutet Gesundheits­gerechtigkeit in einer Gesellschaft der Gleichheit, dass alle ihre Lebensumstände wählen und gestalten können. Das ist aller­dings weniger im Sinne eines bewusst ver­folgten gesunden Lebensstils und damit verbundenen Verhaltensänderungen zu verstehen (z. B. geringer Nikotin- und Alkoholkonsum, gesteigerte sportliche Aktivität, Umzug in »bessere« Nachbar­schaft etc.). Es geht viel grundlegender um die basalen Möglichkeiten der Teilhabe und Einflussnahme; darum, die eigenen Wohn-, Arbeits- und Lebensbedingungen selbst, aktiv und in Solidarität mit anderen verän­dern zu können.

In der EU ist derzeit absolute Armut weniger ein Problem als die relative Ungleichheit in der Gesellschaft – von der alle in einer ungleichen Gesellschaft betrof­fen sind. Aber der in niedrigeren sozialen Statusgruppen durch das Erleben von Ungleichheit erhöhte und teilweise chroni­sche Stress steigert das Krankheitsrisiko (vgl. Exner 2013; Wilkinson & Pickett 2010, 2018). Der soziale Stress kann zu gesund­heitsschädlichem Verhalten führen (Niko­tin- und Alkoholsucht, Bewegungsarmut, Über- oder Untergewicht) und ist somit kein individuelles, sondern ein gesell­schaftliches Problem. Gesundsein ist dadurch genauso wenig individuelle Leis­tung wie Kranksein individuelles Versagen. Strukturelle Ungleichheit, die sich u.a. in Gesundheit oder Krankheit verkörpert, kann durch Umverteilung und gesellschaft­liche Teilhabe bekämpft werden – und zwar im Sinne einer Verteilungsgerechtigkeit, die viel komplexer als Gleichbehandlung oder Gleichverteilung wäre (Fraser 2009). Erst die Anerkennung struktureller Ungleichheit ermöglicht, durch ökonomi­sche Umverteilung und politische Teilhabe Ungerechtigkeit zu bekämpfen – und Gleichheit zu erreichen.

Verwertung versus Verantwortung

Ökonomische Umverteilung und soziale Teilhabe sind gleichwohl kaum ausrei­chend, um das kranke System zu heilen. So lange kapitalistische Verwertungsprinzi­pien dominieren, reproduzieren sich struk­turelle soziale Ungleichheiten, die sich durch neoliberale Regierungspraktiken und Austeritätsmaßnahmen noch verstärken. Im übertragenen Sinne sind hier weniger akut oder chronisch erkrankte Menschen krank, als ein System, das nur über die ( Re-)Produktion von Ungleichheiten funk­tioniert. In ihrem neuen Buch fokussieren Wilkinson & Picket (2018) die Auswirkun­gen von Austeritätsmaßnahmen und der wachsenden Arbeits- und Einkommensun­gleichheiten auf (vermeintlich individuelle) Probleme wie fehlendes Gefühl von Aner­kennung und Angstzustände, die in physi­schem wie psychischem Stress resultieren. Sie mahnen zudem den Rückbau des finan­zialisierten Kapitalismus zu egalitär-koope­rativen Gesellschafts- und Wirtschaftsfor­men an – und koppeln damit viel stärker als die Sustainable Devlopment Goals die Stei­gerung der sozialen Gleichheit an wachs­tumskritische ökologische und ökonomi­sche Produktions- und Arbeitsformen. Wenn »der Gesundheitszustand einer Bevölkerung Spiegel für den Wohlstand einer Gesellschaft ist«, dann wäre ein etab­liertes Recht auf Gesundheit Ausdruck von Verantwortung – und Spiegel für den Gleichheitsgrad einer Gesellschaft.

Anke Strüver ist Professorin am Institut für Geographie und Raumforschung der Universität Graz.

Zitierte Literatur:

Exner, Andreas (2013): Gesundheit und soziale Gleichheit. In: Initiative Solidarisch G’sund (Hrsg.): Gesundheit für alle! Wien: Mandelbaum, S. 26–55.

Fraser, Nancy (2009): Scales of Justice. Reimagining Political Space in a Globa­lizing World. New York: Columbia University Press.

Poliklinik (2020): Poliklinik Veddel. Hamburg. http://poliklinik1.org/kon­zeptvision (08.03.2020)

Stanwell-Smith, Rosalind (2017): Health is wealth. In: Perspectives in Public Health 137 (4), 198.

WHO (2008): Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Genf: WHO.

Wilkinson, Richard & Kate Pickett (2010): the Spirit Level : Why Equality is Bet­ter for Everyone. London: Penguin.

Wilkinson, Richard & Kate Pickett (2018): The Inner Level: How More Equal Societies Reduce Stress, Restore Sanity and Improve Everyone’s Well-being. London: Allen Lane.